Khi đứng trước một vấn đề trong y học, ví dụ chúng ta gặp một bệnh nhân với một bệnh lý ít gặp.
Chúng ta phải lựa chọn phương pháp điều trị và nhớ ra ở đâu đó có nói về vấn đề này. Lập tức các bạn giở quyển sách giáo khoa (textbook) từ hồi học y6 chẳng hạn, về vấn đề liên quan và tìm thấy có chỗ nói về cách điều trị, thông thường có nhiều phương pháp và đi kèm với nó là tên tác giả đã tìm ra, và có thể là tài liệu tham khảo ở cuối chương về tài liệu gốc phương pháp đấy, bạn tìm được một phương pháp điều trị, được gọi là A.
Thế rồi bạn trong khi rất hứng thú vì đã tìm được cách thức giải quyết vấn đề, bạn đi ra ngoài uống cafe với anh bạn đồng nghiệp. Sau một hồi nói chuyện tào lào, rồi xả stress bức xúc về công việc, bạn hỏi người bạn về ca bệnh đã gặp. May thay, người bạn nhớ ra một ca tương tự trên nhóm Facebook, và có vẻ thành công khi điều trị bằng phương pháp nào đó, gọi là phương pháp B.
Vậy có A, có B chắc phải có C, để cho chắc ăn, bạn qua hỏi ông thầy, được gọi là chuyên gia về lĩnh vực này. Thế rồi chỉ vừa mới trình bày được một phần, thầy nói rằng thầy đã điều trị nhiều ca như thế này rồi, cứ làm thế này.. thế này.. là được.
Giờ thì bạn không chỉ có một và có 3 phương pháp, tình huống có khi còn khó hơn trước kia, giờ biết chọn cách nào.
Đấy là một tình huống thực tế mà có thể chúng ta sẽ gặp và cũng là mục tiêu của bài viết này - điều trị theo quan điểm y học dựa trên bằng chứng.
Y học dựa trên bằng chứng là gì
Y học dựa trên bằng chứng là việc sử dụng có lương tâm, rõ ràng và thận trọng các bằng chứng tốt nhất hiện nay trong việc đưa ra quyết định về việc chăm sóc từng bệnh nhân.
Các mức độ của bằng chứng y học
Để biểu diễn một cách trực quan về chất lượng và số lượng bằng chứng y học, thông thường tháp "mức độ bằng chứng" được sử dụng.
Trong đó:
-
Background information/Expert Opinion: là mức độ đầu tiên, có thể là ý kiến của một chuyên gia, hoặc từ một tài liệu nào đó, hữu ích trong một số trường hợp nhưng bị ảnh hưởng bởi niềm tin, ý kiến cá nhân, và cả về chính trị.
-
Case-controlled studies hay Case Series/Reports :
Case series - Báo cáo nhóm bệnh, bao gồm một vài cá thể được "can thiệp" cùng một phương pháp và theo dõi theo thời gian. Case controlled studies - nghiên cứu bệnh chứng, giống với case studies ngoài trừ việc nó xem lại thông tin từ quá khứ và so sánh với nhóm tương tự nhưng không được can thiệp.
-
Cohort studies: hay gọi là nghiên cứu theo chiều dọc, thuần tập ( longitudinal - epidemiological studies). Nghiên cứu theo dõi một nhóm lớn trong một thời gian dài, để xem xét ảnh hưởng của yếu tố phơi nhiễm đến kết quả.
-
Randomized control trial (RCT): hay gọi là thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên, nhóm đối tượng được chia làm 2 nhóm ngẫu nhiên, được can thiệp bằng 2 phương pháp khác nhau. Có thể đối tượng và người điều trị không biết ai được nhận phương pháp điều trị nào (mù kép).
-
Critically appraised topics: không thực sự là một nghiên cứu, chỉ một tóm tắt ngắn gọn về bằng chứng tốt nhất hiện có.
-
Systematic review: hay gọi là bài báo tổng quan. Bài tổng quan đứng trên đỉnh tháp, được coi là bằng chứng mạnh và chất lượng nhất. Nói một cách đơn giản, một bài tổng quan sẽ có một mục đích cụ thể và nhiệm vụ là tổng kết các nghiên cứu dưới mức độ bằng chứng của nó (từ RCT trở xuống), có thể sử dụng các phương pháp thống kê (meta-analysis) để tổng hợp lại kết quả dưới dạng biểu đồ (forest plot) nếu chúng được coi là có phương pháp "tương tự".
Như vậy nếu để tìm bằng một câu trả lời cho vấn đề y học dựa vào bằng chứng, tốt nhất chúng ta đi tìm từ trên xuống theo sơ đồ hình tháp ở trên. Nếu có bài tổng quan, đọc bài tổng quan, rồi từ đó xem các RCT liên quan và các bệnh chứng (case controlled studies)
Tuy vậy không có nghĩa là bài tổng quan có giá trị hơn một RCT. Nếu một bài tổng quan không được thiết kế tốt, có nhiều thiên lệch (bias), có khi giá trị không bằng một nghiên cứu RCT có mù được thiết kế tốt.
Nếu không tìm thấy RCT trả lời được câu hỏi lâm sàng (do khó thiết kế hoặc câu hỏi lâm sàng không phù hợp với RCT ), nghiên cứu bệnh chứng và hồi cứu cũng có giá trị bằng chứng nhất định.
Vậy nếu chúng ta phân loại phương pháp A, B, C theo tháp bằng chứng thì phương pháp B và C, ý kiến chuyên gia, có giá bằng chứng y học ít nhất, nằm ở dưới đáy tháp. Sau đó đến A, việc A có giá trị bằng chứng như thế nào phụ thuộc vào bài nghiên cứu gốc trong phần tham khảo của sách.
Xu hướng về áp dụng bằng chứng y học hiện nay
Xu hướng thực hành dựa trên bằng chứng ngày càng phổ biến, đặc biệt với tiếp cận dễ dàng đến các nghiên cứu gốc trên các tạp chí về chuyên ngành và các bài tổng quan trên Cochrane và các tạp chí có uy tín ( có Impact factor)
Các RCT càng được thực hiện nhiều và được coi là tiêu chuẩn vàng trong nghiên cứu lâm sàng do loại trừ được cái sai lầm (bias) và các yếu tố nhiễu (confounding factors)
Áp dụng lâm sàng
-
Như vậy thực hành theo y học bằng chứng giúp chúng ta lựa chọn được phương pháp điều trị "tốt nhất" tại thời điểm hiện tại và cả việc đánh giá các ca bệnh đã điều trị để rút ra các kinh nghiệm
-
Các bước quan trọng trong việc thực hành dựa theo bằng chứng
-
Tìm được tài liệu tốt: Trong một bài gần nhất, tác giả sẽ viết về cách tìm bài viết trong chuyên ngành chỉnh răng.
-
Biết cách đọc tài liệu hay đọc một bài báo khoa học: như khi đọc một bài RCT, trước khi phiên giải kết quả, cần phải biết phương pháp nghiên cứu có đúng hay không, có theo một tiêu chuẩn nào không (ví dụ như CONSORT), có làm mù hay không v..v..
-
Ví dụ về một số câu hỏi đặt ra như
- Liệu răng số 8 hàm dưới có đẩy nhóm răng phía trước nó khi mọc hay không, hay nói cách khác là có cần nhổ răng số 8 hàm dưới khi điều trị chỉnh răng trong một số trường hợp hay không?
- Máng cằm (Chin cup) có tác dụng làm giảm sự phát triển của xương hàm dưới hay không?
Tác giả viết theo cách nói chuyện để bài viết dễ dàng tiếp cận với đại đa số các độc giả
Tham khảo
bác sĩ Nguyễn Anh Tuấn
