Khí cụ cung mặt kéo trước - hiệu ứng xoay trên lâm sàng

30 tháng 8 năm 2020

Khuyến khích: các bạn có thể tham khảo 2 bài viết sau trước khi đọc

Tìm và đọc tài liệu chỉnh răng

Bằng chứng y học và các mức độ tin cậy

Tổng quan

Bất thường loại III xương là một trong những điều trị khó trong chỉnh hình răng mặt do việc điều trị bù trừ bằng dịch chuyển răng cửa hàm dưới ra sau bị giới hạn. Nguyên nhân loại III có thể từ xương hàm trên, xương hàm dưới hoặc kết hợp. Theo Ellis và McNamara ^[1], tỷ lệ thiểu sản hàm trên từ 65 - 67 % trong các trường hợp khớp cắn loại III. Do đó, trong việc điều trị lệch lạc xương loại III, một trong những phương pháp phổ biến là tác động tăng trưởng vào xương hàm trên (XHT) sử dụng cung mặt để kéo ra trước (facemask - protraction headgear - reverse pull headgear).

Trong bài viết, này tác giả sẽ đề cập đến hiệu ứng trên lâm sàng của khí cụ do sự khác nhau của đường lực, trong đó nhấn mạnh đến việc sử dụng cung mặt với lực kéo ở ngang mức cung răng hàm trên có tác động phụ làm xoay xương hàm trên ngược chiều kim đồng hồ, dẫn đến tự động xoay (auto rotation) của hàm dưới xuôi chiều kim đồng hồ, làm tăng kích thước dọc.

Giải thích

Nếu coi phức hợp xương hàm trên như một khối răng mà các dây chằng quanh răng là các khớp xương giữa xương hàm trên với các xương xung quanh (xương gò má, xương trán, xương bướm v..v..) thì theo (khái niệm tâm cản trong chỉnh răng), ở xương hàm trên cũng tồn một vị trí tâm cản. Khi đó, các lực nếu đi qua tâm cản của xương hàm trên sẽ tạo ra chuyển động tịnh tiến trong khi lực nằm ngoài sẽ gây chuyển động xoay do tạo ra mô men.

Theo Tanne ^[2] và Hirato ^[3] vị trí tâm cản của hàm trên nằm giữa chân rằng hàm nhỏ thứ nhất và thứ hai theo chiều trước sau trên mặt phẳng dọc giữa. Vị trí tâm cản có thể được báo cáo khác nhau do các phương pháp xác định khác nhau, tuy nhiên các vị trí này đều cao hơn vị trí các thân răng về phía chóp trên mặt phẳng dọc giữa ^[4]^[5].

Ước lượng vị trí tâm cản của xương hàm trên

Nếu đặt lực ở vị trí ngang hoặc nghiêng 20 độ dưới mặt phẳng cắn, đường lực lúc này nằm dưới tâm cản. Điều này làm cho khối xương hàm trên dịch chuyển ra trước nhưng đồng thời cũng xoay lên trên, bên cạnh việc làm trồi các răng neo chặn ở hàm trên.

Bằng chứng trên thực nghiệm và lâm sàng

Thực nghiệm: của Hata ^[6]
- Phương pháp: Hata sử dụng xương sọ khô và các bộ cảm nhận áp lực và dịch chuyển tại các vị trí đường khớp của xương sọ.
- Kết quả:

Các dạng chuyển động khác nhau của xương hàm trên

Trong đó

A: Lực kéo nằm trên mặt phẳng Frankfort 10mm.
B: Lực kéo nằm trên mặt phẳng khẩu cái 5mm.
C: Lực kéo tương ứng với cung răng hàm trên.

Tùy theo vị trí đặt lực mà xương hàm trên chuyển động khác nhau. Nhìn hình trên chúng ta thấy ở trường hợp C, xương hàm trên dịch chuyển ra trước và xoay ngược chiều kim đồng hồ.

Can thiệp lâm sàng:
- Can thiệp: Keles ^[4:1] can thiệp trên 2 nhóm bệnh nhân (tổng cộng 20), dùng cung mặt kéo ra trước tại vùng răng nanh với 2 vị trí lực khác nhau.
  - Nhóm 1: sử dụng lực kéo 30 độ nghiêng dưới so với mặt phẳng cắn (Ảnh dưới trái).
  - Nhóm 2: sử dụng lực kéo ở mức 20 mm cao hơn mặt phẳng cắn hàm trên (Ảnh dưới phải).

Headgear kéo ra trước với hai hướng lực khác nhau

Kết quả:

Ở cả hai nhóm, xương hàm trên dịch chuyển ra trước. Tuy nhiên ở nhóm 1, có thêm sự xoay ngược chiều kim đồng hồ. Cả hai nhóm đều có xoay xương hàm dưới ra sau và xuống dưới (tăng góc Go-Me với SN ở mức 1.87°).

Hiệu ứng

Cả hai hiệu ứng xoay của xương hàm trên và trồi các răng neo chặn, gây nên tự xoay của xương hàm dưới ra sau và xuống dưới và làm tăng chiều cao tầng mặt dưới.

Hiệu ứng này có thể bị nhấn mạnh ở các bệnh nhân có góc hàm mở, trương lực cơ yếu và có xu hướng cắn hở.

Hình ảnh mô phỏng

Chuyển động tự xoay của hàm dưới do sự xoay của hàm trên

Kết luận

Như vậy, hiệu quả tức thời của cung mặt kéo trước làm xoay xương hàm trên với các loại chuyển động khác nhau và không tránh khỏi việc xoay hàm dưới ra sau và xuống dưới. (Bằng chứng về tác động lâu dài sẽ được viết sau)

Một số gợi ý khi áp dụng lâm sàng như sau

Cần thiết có phim sọ mặt nghiêng để đánh giá góc hàm dưới, như bài viết Phân tích phim sọ nghiêng - Cần thiết như thế nào ?
Góc hàm dưới bình thường hoặc thấp: Sử dụng cung mặt kéo thấp như thông thường.
Góc hàm dưới mở
- Sử dụng các loại cung mặt được thay đổi thành phần trong miệng hoặc ngoài mặt để đạt được đường lực bằng hoặc trên tâm cản
  - Bằng tâm cản: như can thiệp của Keles ^[4:2].

Trên tâm cản: như khí cụ của Alcan ^[5:1].

Các thành phần khí cụ chỉnh răng được thay đổi

Tham khảo

Ellis EE, McNamara JA Jr. Components of adults Class III open-bite malocclusion.
Am J Orthod 1984;85:277-90. ↩︎
Tanne K at al. Three dimensional model of the human craniofacial skeleton: method and preliminary results using finite elements analysis. J Biomed Eng 1988;10:246-52. ↩︎
Hirato R. An experimental study of the center of resistance of nasomaxillary complex: two-dimensional analysis on the coronal plane of the dry skull. J Tokyo Dent Coll 1984;84:1225-62. ↩︎
Keles, Ahmet, and Ravindra Nanda. “Effect of Varying the Force Direction on Maxillary Orthopedic Protraction.” Angle Orthodontist 72, no. 5 (2002): 10. ↩︎ ↩︎ ↩︎
Alcan, Toros, Ahmet Keles, and Nejat Erverdi. “The Effects of a Modified Protraction Headgear on Maxilla.” American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 117, no. 1 (January 2000): 27–38. ↩︎ ↩︎
Hata, Shunji, Takami Itoh, Mikio Nakagawa, Kazutoshi Kamogashira, Kazuhiro Ichikawa, Mitsunari Matsumoto, and Spiro J. Chaconas. “Biomechanical Effects of Maxillary Protraction on the Craniofacial Complex.” American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 91, no. 4 (April 1, 1987): 305–11. ↩︎