Nên dừng điều trị sớm bằng khí cụ chức năng ở khớp cắn loại II ?

Khuyến khích: các bạn có thể tham khảo các bài viết sau trước khi đọc

Tìm và đọc tài liệu chỉnh răng

Bằng chứng y học và các mức độ tin cậy

Một số khái niệm cần thiết khi đọc nghiên cứu tổng quan

Tổng quan

Đặt vấn đề

Khớp cắn loại II chiếm tỷ lệ nhiều nhất trong các lệch lạc xương hàm theo chiều trước sau, chiếm 1/3 dân số ^[1]. Đa số các trường hợp loại II do xương hàm dưới lùi sau ^[2], kích thước xương hàm dưới nhỏ ^[3]. Do vậy, khí cụ chức năng trong điều trị khớp cắn loại II được đưa ra với mong muốn chính là hỗ trợ tăng trưởng của xương hàm dưới ra trước, bên cạnh các tác động phụ lên răng hàm dưới, xương và răng hàm trên ^[2:1].

Câu hỏi lớn đằng sau việc điều trị liên quan đến tăng trưởng là : nếu giả thiết xương xương hàm bị tác động bởi 2 yếu tố gen và môi trường (là khí cụ chức năng), liệu yếu tố môi trường có "thắng" được yếu tố gen hay không ?

Trên lâm sàng, một số dạng khí cụ chức năng hay gặp:

• Dạng tháo lắp: Twin-block, Mono-block, Bionator

• Dạng cố định: Jasper Jumper, Forsus

Điều trị loại II trên quan điểm tác động tăng trưởng

Thời điểm điều trị khớp cắn loại II có nhiều ý kiến lâm sàng không thống nhất, nhưng thông thường, chúng ta có thể chia làm trường phái (phương pháp): điều trị sớm và điều trị muộn ^[4].

• Điều trị sớm hay điều trị 2 thì

  • Thì 1: điều trị ở giai đoạn răng hỗn hợp bằng cách sử dụng các khí cụ chức năng

  • Thì 2: điều trị ở giai đoạn răng vĩnh viễn, sử dụng khí cụ cố định hoặc có thể kết hợp với khí cụ chức năng.

  Trường phái này cho rằng việc điều trị sớm bằng khí cụ chức năng làm trung hòa sự khác biệt giữa hai hàm và làm giảm thời gian điều trị ở thì 2.

• Điều trị muộn hay điều trị 1 thì
  Sử dụng khí cụ chức năng hoặc/và khí cụ cố định chỉ ở thời điểm răng vĩnh viễn.

Như vậy sự khác biệt giữa hai phương pháp chỉ là sử dụng khí cụ chức năng ở giai đoạn sớm.

Việc điều trị sớm sẽ tăng thời gian theo dõi, trung bình kéo dài hơn 2.5 năm so với điều trị 1 thì (khí cụ chức năng: 1 năm + theo dõi: 1.5 năm) làm tăng chi phí điều trị và "mỏi" cho cả bác sĩ và bệnh nhân.

Câu hỏi lâm sàng

Từ sự khác biệt giữa hai phương pháp trên, có 2 câu hỏi lâm sàng được đặt ra

Câu hỏi chính: Điều trị sớm bằng khí cụ chức năng trong khớp cắn loại II có "tốt hơn" điều trị giai đoạn muộn không ?

Câu hỏi phụ: Khí cụ chức năng có thực sự tác động hiệu quả lên sự thay đổi tương quan xương của khớp cắn loại II hay không ?

Bài phân tích này giới hạn ở đánh giá sự thay đổi của góc ANB - đại diện cho tương quan hai hàm theo chiều trước sau (tham khảo Phân tích phim sọ mặt nghiêng theo Steiner) bằng khí cụ chức năng để điều trị khớp cắn loại II trong các bài tổng quan được tìm kiếm.

Nếu không muốn xem chi tiết và chỉ quan tâm đến thảo luận và kết luận, xin mời di chuyển đến cuối bài.

Câu hỏi 1: Điều trị sớm bằng khí cụ chức năng trong khớp cắn loại II có "tốt hơn" điều trị giai đoạn muộn không ?

Bài tổng quan liên quan

Tên: Orthodontic Treatment for Prominent Upper Front Teeth (Class II Malocclusion) in Children and Adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews.

Doi: https://doi.org/10.1002/14651858.CD003452.pub4.

Tóm tắt bài tổng quan

• Bài tổng quan trên thư viện Cochran (một thư viện chuyên về các bài viết tổng quan hệ thống): với đặc điểm là các bài tổng quan ở đây được cập nhật thường xuyên nếu có bằng chứng mới.

• Phiên bản đầu tiên - 2007, bài viết này phân tích bản cập nhật gần nhất - 2017.

Phương pháp tổng hợp

• Lựa chọn: Chỉ các nghiên cứu RCTs với đối tượng khớp cắn dạng II, tiểu loại 1.

• Can thiệp: 2 nhóm, bắt đầu thu thập từ giai đoạn răng hỗn hợp.

  • Nhóm 1: Điều trị sớm bằng các loại khí cụ chức năng, hoặc cung mặt kéo hàm trên ra sau (headgear), sau đó điều trị thì 2 ở giai đoạn răng vĩnh viễn.

  • Nhóm 2: Điều trị muộn ( không điều trị ở giai đoạn răng hỗn hợp) - một thì ở giai đoạn răng vĩnh viễn.

• Tiêu chí đánh giá sai số (bias) và mức độ bằng chứng:

  • 6 tiêu chí để đánh giá sai số: theo tiêu chuẩn của Cochran ^[5].

  • Đánh giá mức độ bằng chứng: theo GRADE.

• Các con số: Từ 2319 kết quả tìm kiếm, rút gọn còn 27 RCTs; Tổng cộng bệnh nhân: 1251. Thời gian theo dõi dài nhất: hơn 10 năm ^{[4:1] [6]}

Kết quả

Kết quả được trình bày để trả lời câu hỏi thứ nhất, tác giả chỉ trích dẫn các nội dung liên quan đến sự thay đổi góc ANB.

Từ 3 RCTs ( hai có mức độ sai số cao, 1 thấp) so sánh điều trị 2 thì với một thì bằng khí cụ chức năng (Florida 1998; North Carolina 2004; UK (Mixed) 2009).

Sau kết thúc thì 1:

Kết quả: Khí cụ chức năng làm giảm ANB hơn sau kết thúc điều trị ở giai đoạn 1 so với nhóm không điều trị.

Cụ thể: Mức độ khác biệt: −0.89; từ −1.38 đến −0.40; trên 419 đối tượng.

Giải thích bảng và biểu đồ (Forest plot):

• Mean difference: Trung bình ANB nhóm quan sát - Trung bình ANB nhóm điều trị

• Vòng tròn đỏ phía dưới: giá trị sau khi tổng hợp thống kê (meta-analysis) để "cộng" sự khác biệt giữa 3 nghiên cứu.

• Góc ANB ở nhóm điều trị nhỏ hơn nhóm quan sát có ý nghĩa thống kê: giá trị tổng hợp nằm phía trái đường giữa và khoảng tin cậy không chứa điểm 0.

Sau khi kết thúc pha 2:

Kết quả: Không có sự khác biệt thống kê của chỉ số ANB giữa nhóm điều trị sớm và nhóm điều trị muộn. (Đánh giá so sánh với trước khi điều trị)

Cụ thể : Sau khi tổng hợp, sự khác biệt ANB giữa 2 nhóm (MD): −0.02°; 95% khoảng tin cậy: −0.47° đến 0.43°, P value = 0.92, 347 đối tượng)

Giải thích bảng và biểu đồ: tương tự bảng 1.1

Câu hỏi 2: Khí cụ chức năng có tác động hiệu quả lên sự thay đổi tương quan xương của khớp cắn loại II hay không ?

Bài tổng quan liên quan

Tên: Long-Term Effects of Functional Appliances in Treated versus Untreated Patients with Class II Malocclusion: A Systematic Review and Meta-Analysis ^[3:1].

Doi: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0221624.

Tóm tắt bài tổng quan

Câu hỏi này đòi hỏi thiết kế nhóm chứng là nhóm không điều trị gì trong thời kỳ tăng trưởng của bệnh nhân, do đó số lượng nghiên cứu có giới hạn và không có nghiên cứu RCTs (giới hạn liên quan đến đạo đức nghiên cứu).

Phương pháp tổng hợp

• Tiêu chuẩn lựa chọn: các nghiên cứu RCTs hoặc không.

• Can thiệp:

  • 2 nhóm:

    • Nhóm can thiệp: dưới 16 tuổi, điều trị với khí cụ chức năng đơn thuần hay kết hợp với khí cụ cố định (mắc cài)

    • Nhóm chứng: không điều trị.

  • Đánh giá: tại 2 thời điểm; trên 18 tuổi hoặc CVM (tham khảo Phương pháp phân tích tăng trưởng sử dụng đốt sống cổ) mức độ 5 hoặc 6.

• Tiêu chí đánh giá sai số và mức độ bằng chứng: theo ROBINS-I và GRADE

• Các con số: từ 3046 kết quả tìm kiếm không lặp, lấy được 8 bài nghiên cứu

Kết quả

• 8 nghiên cứu không phải RCTs được thu thập (các nghiên cứu này được đánh giá sai số ở mức độ rất thấp).
• So với nhóm không điều trị, ANB ở nhóm có sử dụng khí cụ chức năng có khác biệt thống kê.
• Cụ thể: sự khác biệt ANB: 1.31˚, 95% khoản tin cậy: -2.37 đến -0.24)

Giải thích bảng và biểu đồ: như bảng 1.1

Bàn luận chung và các kết quả liên quan

1. Cuối cùng, không có sự khác biệt về ANB giữa điều trị sớm và muộn bằng khí cụ chức năng

Giải thích:

• No change: đường thể hiện mức độ không thay đổi.

• Obs: nhóm không điều trị ở thì 1; Bion: nhóm sử dụng Bionator ở thì 1

• Các thời điểm:

  • DC1: trước điều trị.

  • DC3: kết thúc giai đoạn 1; điều trị ở nhóm 1 và không điều trị ở nhóm 2.

  • DC7: bắt đầu giai đoạn 2; bắt đầu sử dụng khí cụ cố định.

  • DCF: kết thúc hoàn toàn điều trị chỉnh răng.

Như vậy, đồ thị cho thấy ANB giống nhau khi kết thúc điều trị chỉnh răng dù điều trị sớm hay muộn ^[7].

Mô tả bằng hình ảnh

Giải thích:

• Pretreatment: trước điều trị; End of Phase II: thời điểm kết thúc hoàn toàn điều trị

• No early treatment: nhóm không điều trị ở giai đoạn sớm; Function: nhóm điều trị bằng khí cụ chức năng;

Sự khác biệt giữa nhóm sử dụng khí cụ chức năng và nhóm quan sát ở cuối thì 1 bị "biến mất" ở cuối thì 2 ^[6:1].

Mức độ bằng chứng: trung bình.

Quan điểm cá nhân: 3 RCTs ở bài tổng quan này theo dõi trong thời gian dài, trung bình hơn 10 năm và có thiết kế tốt, có thể sẽ không có RCTs tốt hơn nữa.

2. Ưu điểm của khí cụ chức năng, điều trị giai đoạn sớm:

   Mặc dù dữ liệu cho thấy không có lợi về tương quan xương của nhóm điều trị sớm nhưng một kết quả phụ của bài tổng quan liên quan cho thấy nhóm điều trị sớm có giảm nguy cơ sang chấn vùng răng cửa.

Quan điểm cá nhân: có lẽ đây là yếu tố chỉ định của điều trị sớm ở loại II sử dụng khí cụ chức năng

3. Theo ^[4:2], 15% dừng điều trị sau pha 1 do đã thỏa mãn với khớp cắn và rút khỏi nghiên cứu ( quyết định dừng có liên quan đến đánh giá của bố mẹ bệnh nhân và bác sĩ chỉnh răng).
   Điều này giải thích sự ngộ nhận lâm sàng khi sử dụng khí cụ chức năng ở giai đoạn sớm khi thấy tương quan hạng II được cải thiện; trong khi đó không phân biệt được sự thay đổi này do yếu tố khác (gen) chứ không phải do yếu tố bên ngoài - khí cụ chức năng ^[6:2].

4. Kết luận về hiệu quả của khí cụ chức năng ở bài tổng quan thứ hai cho thấy mặc dù sự thay đổi tương quan có ý nghĩa thống kê với mức độ 1.31 độ; nhưng cần chú ý răng mức độ này có lẽ không có nhiều ý nghĩa trên lâm sàng.
   Việc đánh giá dựa vào dữ liệu có được cần thận trọng do không có bằng chứng RCTs.

Kết luận và áp dụng lâm sàng

1. Không có sự khác biệt tương quan xương với giữa điều trị sớm hay muộn bằng khí cụ chức năng ở lệch lạc khớp cắn loại II.
   Khuyến nghị lâm sàng:
   Không cần điều trị sớm khớp cắn loại II, trừ những trường hợp có yếu tố cá thể: có nguy cơ sang chấn cao (hoặc độ cắn chìa quá lớn, chơi thể thao v..v..), hoặc nhưng sang chấn mô mềm và khớp cắn ở giai đoạn sớm.

2. Sự khác biệt do tác động tăng trưởng của khí cụ chức năng đạt được với mức độ 1.31 độ, tuy nhiên mức độ bằng chứng không cao.
   Khuyến nghị lâm sàng:
   Cần cân nhắc việc điều trị khớp cắn loại II nặng bằng khí cụ chức năng do khả năng làm giảm tương quan xương không nhiều và không "chắc chắn" (khoảng tin cậy 95% rộng) của kết quả điều trị. (sự khác biệt 1.31˚, 95% khoản tin cậy: -2.37 đến -0.24)

Phụ lục

Danh sách các bài đọc thêm liên quan

1. O’Brien, Kevin, Jean Wright, Frances Conboy, Priscilla Appelbe, Linda Davies, Ivan Connolly, Laura Mitchell, et al. “Early Treatment for Class II Division 1 Malocclusion with the Twin-Block Appliance: A Multi-Center, Randomized, Controlled Trial.” American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 135, no. 5 (May 2009): 573–79.
2. Tulloch, J.F.Camilla, William R Proffit, and Ceib Phillips. “Outcomes in a 2-Phase Randomized Clinical Trial of Early Class II Treatment.” American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 125, no. 6 (June 2004): 657–67.
3. Dolce, Calogero, Susan P. McGorray, Lisamarie Brazeau, Gregory J. King, and Timothy T. Wheeler. “Timing of Class II Treatment: Skeletal Changes Comparing 1-Phase and 2-Phase Treatment.” American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 132, no. 4 (October 2007): 481–89.

Các từ viết tắt và thuật ngữ tham khảo (Một số khái niệm cần thiết khi đọc nghiên cứu tổng quan)

RCTs: Randomize control trial; Meta-analysis; Forest plot; ROBINS-I; GRADE (Working Group grades of evidence)

Ghi chú:

• Để cho dễ hiểu, tác giả chỉ phân tích chỉ số ANB, tuy nhiên trong 2 bài tổng quan, nhiều chỉ số khác đại diện cho tương quan 2 hàm được phân tích và có cùng xu hướng.

• Bài viết sẽ được cập nhật nếu có thêm bằng chứng mới.

Tham khảo